How to be creative
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных (в том числе специальных) данных пациента
Я, ______________________________________, проживающий (-ая) по адресу: Московская область, г. Москва,
ул.Ставропольская 1, кв.1, паспорт: серия 0000 номер 000000 выдан ГУ УУ РФ «1» января 2020г. в
соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных», в целях ведения медицинского учета подтверждаю свое согласие
ООО "ПРОФИ-МЕД" (далее – Оператор), расположенному по адресу: 453633, Респ. Башкортостан,
Баймакский р-н, г. Баймак, ул. Б. Валида, д. 23, и представителям Оператора на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан), адрес
регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания (почтовый адрес, улица, дом),
контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого
счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о месте работы или учебы, данные о состоянии
моего здоровья (здоровья моего ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в
целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их
обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и
обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам
осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными:
Обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных неавтоматизированным
способом.
Обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих
персональных данных со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС,
с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и
обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Обмен (прием и передача) моими персональными данными с другими операторами,
контролирующими органами (Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган
государственной статистики), во исполнение своих обязательств по трудовому договору, с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну,
другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, в том числе, с
возможностью передачи с использованием бумажных и машинных носителей, в том числе по
каналам связи и по внутренней сети организации с использованием технических и программных
средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц Оператора, включенных в
соответствующий Перечень должностных лиц, в том числе лицам, профессионально
занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Обрабатывать персональные данные пациентов в объеме, необходимом для выполнения
медицинской организацией обязанности, предусмотренной п. 16 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», а именно: осуществлять выгрузку персональных
данных и сведений о состоянии здоровья граждан в ЕГИСЗ при помощи Иной информационной
системы «МИС МедЛок», принадлежащей ООО «МедРокет» (ИНН: 2311144947).
Передавать третьим лицам мои персональные данные, в случаях, когда такая передача необходима
для оказания услуг, при этом обеспечивается конфиденциальность персональной информации.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских
документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, пять лет – для поликлиники.
Подтверждаю, что до подписания настоящего согласия я ознакомился с Положением о защите
персональных данных пациентов ООО "ПРОФИ-МЕД"
Подтверждаю свое согласие на получение сервисных и маркетинговых уведомлений.
Настоящее согласие дано мной «31» января 2026г. и действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Оператором моего
письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределённого
срока.
Подпись субъекта персональных данных ________________ / Иванов И.И.
(расшифровка подписи)
на обработку персональных (в том числе специальных) данных пациента
Я, ______________________________________, проживающий (-ая) по адресу: Московская область, г. Москва,
ул.Ставропольская 1, кв.1, паспорт: серия 0000 номер 000000 выдан ГУ УУ РФ «1» января 2020г. в
соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных», в целях ведения медицинского учета подтверждаю свое согласие
ООО "ПРОФИ-МЕД" (далее – Оператор), расположенному по адресу: 453633, Респ. Башкортостан,
Баймакский р-н, г. Баймак, ул. Б. Валида, д. 23, и представителям Оператора на обработку моих
персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, данные документа,
удостоверяющего личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан), адрес
регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания (почтовый адрес, улица, дом),
контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого
счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о месте работы или учебы, данные о состоянии
моего здоровья (здоровья моего ребенка), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в
целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их
обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и
обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам
осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными:
Обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных неавтоматизированным
способом.
Обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих
персональных данных со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС,
с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и
обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Обмен (прием и передача) моими персональными данными с другими операторами,
контролирующими органами (Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган
государственной статистики), во исполнение своих обязательств по трудовому договору, с
использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут
осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну,
другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, в том числе, с
возможностью передачи с использованием бумажных и машинных носителей, в том числе по
каналам связи и по внутренней сети организации с использованием технических и программных
средств защиты информации, с доступом только для должностных лиц Оператора, включенных в
соответствующий Перечень должностных лиц, в том числе лицам, профессионально
занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Обрабатывать персональные данные пациентов в объеме, необходимом для выполнения
медицинской организацией обязанности, предусмотренной п. 16 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», а именно: осуществлять выгрузку персональных
данных и сведений о состоянии здоровья граждан в ЕГИСЗ при помощи Иной информационной
системы «МИС МедЛок», принадлежащей ООО «МедРокет» (ИНН: 2311144947).
Передавать третьим лицам мои персональные данные, в случаях, когда такая передача необходима
для оказания услуг, при этом обеспечивается конфиденциальность персональной информации.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских
документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет, пять лет – для поликлиники.
Подтверждаю, что до подписания настоящего согласия я ознакомился с Положением о защите
персональных данных пациентов ООО "ПРОФИ-МЕД"
Подтверждаю свое согласие на получение сервисных и маркетинговых уведомлений.
Настоящее согласие дано мной «31» января 2026г. и действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Оператором моего
письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределённого
срока.
Подпись субъекта персональных данных ________________ / Иванов И.И.
(расшифровка подписи)